İtiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

İtiraz Komisyonu Toplantı sonuçlarına Mevzuat başlığı altındaki İtiraz Komisyonu sekmesinden ulaşabilirsiniz.

Eylül 2015 Dönemi İtiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

1 Raporda hastanın sağ gözüne 5. sol gözüne 4. doz Lucentis uygulanacağı yazılmıştır. Sistemde hastanın bu raporla 27.05.1015'te 2 ktu, kesintiye konu olan 24.06.2015 tarihli reçeteyle de 2 kutu Lucentis alındığı görülmektedir. Gerek raporun açıklamalar kısmında raporun sağ göze 5. ve sol göze 4. uygulama olduğu yazması, gerekse devam tedavisinde SUT'un 4.2.3.A.2 maddesine göre her uygulama için yeni rapor düzenleneceği ifade edildiğinden yapılan 2 kutu Lucentis 10 mg. flk. beldeli ödenmemiştir. Sistemde görülen 24.06.2015 tarihli raporun hastane tarafından kesintiden sonra 03.09.2015 tarihinde tanımlandığı görülüp, açıklamalar kısmına sol göze 4. uygulama uygulanacağı yazılmıştır.Sol göze 4. doz 27.05.2015 tarihinde uygulandığı görülmektedir. Raporun SUT'a uygun olmaması ve itiraz dilekçesi ekinde sunulan raporun Sisteme sonradan tanımlanmış olması ve bu raporun SUT'a uygun olmaması nedeniyle kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
2 Manuel reçete fatura ekinde Kuruma teslim edilmediği için reçete bedeli ödenmemiştir.  Protokolün 3.2. maddesi ve SGK Harcama Belgeleri Yönetmeliği'nin 45.2.a. Maddelerine göre kesintinin uygun olduğuna karar verilmiştir.
3 Reçete ekinde On Call Plus Blood Glucose 50 strip küpürü yoktur. Protokol'ün 3.2.4. maddesi gereği yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
4 Raporda BASDAİ değerinde 2 birimden az düzelme olduğı gerekçesiyle 3 kutu Humira 40 mg bedeli ödenmemişti. Reçeteyi düzenleyen ve raporu düzenleyen hekimkerin onayladığı BASDAİ formunda değerin 3,2 olması ve raporda gereken düzeltmenin yapılması sebebiyle kesinti iptal edilmiştir.
5 Raporda Plavix 75 mg için SUT'un 4.2.15.A maddesinde yer alan teşhislerden biri olmadığı için 4 kutu Plavix 75 mg bedeli ödenmemiştir. İitiraz dilekçesinde hastanın 2013 yılından beri koroner arter hastası olduğu, raporda koroner arter hastalığı tanısının ve ilişkili icd-10 kodunun eklenmesinin  sehven unutulduğu ifade edilmektedir. Hastanın daha önceki raporları incelendiğinde koroner arter hastalığı tanı kodunun ve ilişkili icd-10 kodunun bulunduğu görülmektedir. Eczacı tarafından Komisyona sunulan anjiografi sonucunda da hastanın aterosklerotik kalp hastalığı tanısının konduğu, hastaya anjio yapıldığı, stend kararı alındığı ve CX'e başarılı direkt stend implantasyonu yapıldığı ifade edilmektedir. Hastanın koroner arter hastalığının kesintiden de önce varolduğu anlaşıldığından yapılan kesinti iptal edilmiştir.
6 Raporda günlük kaori ihtiyacı 1200 kcal olarak belirtilmiş ve 6*1 dozda  Fortini muli fibre 200 ml mama karşılanmıştır.  1 kutu Fortini muli fibre 200 ml mamada 300 kcal olduğuna göre 4*1 dozda verilmesi gerektiğinden 60 kutu mam kesintisi uygulanmıştır.
7 Raporda SUT'un 4.2.28.B maddesi gereği trigliserid değeri 500'ün üzerinde olmadığı için 3 kutu Secalip SR 250 mg bedeli ödenmemiştir. Eczacı dilekçesinde hastanın periferik ve serebral damar hastalığı raporu olduğunu, bu nedenle trigliserid değerinin 200 mg'ın üzerinde olmasının yeterli olacağını ifade etmektedir.  Ancak hastanın periferik ve serebral damar hastalığındaki icd-10 kodu I 83.0 alt ekstremitenin varikoz venleri, ülserli olup bu teşhis periferik arter hastalığı değildir. Bu nedenle yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
8 Mircera için hastanın Hgb değeri 9.78, kuru ağırlığı 38 kg olarak, açıklamalar bölümünde de 2 haftada 38kg*0,84=35,72 mcg dozunda kullanacağı yazılmıştır. Mircera 50 mcg ile tedavi yapılabilecekken 75 mcg lik formu yazıldığından 1 kutu ilaç bedeli ödenmemiştir. İtiraz dilekçesi ekinde hastanın raporunu düzenleyen hekimlerden biri tarafından Mircera enjeksiyonunu hasta kendisi uygulayamadığından 2 haftada bir hesaplanan dozun ayda bir 71,44 mcg yapılmasının uygun görüldüğü, bu nedenle Mircera 30 mcg/kg/2 haftada bir değil de Mircera 75 mcg/kg/ayda bir şeklinde yazıldığı ifade edilmiştir.  SUT'un 4.2.9.A maddesine göre HGB değeri 10'un altında olan hastalarda tedaviye başlanarak HGB değeri 11 gr/dl'ye ulaşıncaya kadar başlangıç dozunda, HB seviyesinin 11-12 gr/dl arasında tutabilmek için idame dozda tedaviye devam edilmektedir ve Mircera için tedaviye başlama dozu iki haftada bir; 0,4-0,94 mcg/kg, idame dozu ise ayda bir 0,8-1,88 mcg/kg'dır. Hastanın hemoglobin değeri 11 gr/dl'nin altında olduğu için SUT'a göre idame değil, başlangıç dozunda kullanılabileceğinden yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir. Dosya Ankara SGK üst Komisyonuna iletilmiştir.
9 Raporda günlük kalori ihtiyacı 2100 kcal aşıldığı için 24 kutu Nutrison Advanced Cubison 500 ml bedeli ödenmemiştir. Kesintiden sonra rapora günlük kalori ihtiyacı 2500 kcal olarak düzeltilmiştir. SUT'un 4.1.3. maddesi gereğince raporda yapılan düzeltmeler düzeltme tarihinden itibaren geçerli olacağı için yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.

Okunma Sayısı: 1298