İtiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

Şubat 2016 Dönemi İtiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

 

1 Protokol'ün 3.2.4. maddesine göre reçete ekinde 2 adet Novofine Needles 30 G8mm iğne ucu küpürü olmadığı için kesinti yapılmıştır. 2016 SGK Protokolü'nün 3.3.6 maddesine göre iade edilmesi halinde eksik küpürlerin hastadan alınarak Kuruma verilebileceği ifade edilmektedir. Ancak kesinti olan reçetenin tarihinin 18.11.2015 olması ve bu tarihte yürürlükte olan 2013 SGK Ek Protokolüne göre Beşeri Tıbbi ürünler Ambalajlama ve Etiketleme Yönetmeliği ile karekod uygulaması dışında tutulan ilaçlara ait küpürlerin bulunmaması halinde bir defaya mahsus olmak üzere iade edilmektedir. İğne ucu küpürleri ise Beşeri Tıbbi ürünler Ambalajlama ve Etiketleme Yönetmeliği ile karekod uygulaması dışında tutulan ürünlerden değildir. Bu nedenle yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir. Dosya SGK Ankara üst Komisyonuna iletilmiştir.
2 Reçetede Ferritin: 36,19 TSAT: 12,84 olarak yazılmıştır. Ferritin ve TSAT değeri uygun olmadığı için 2 kutu Aranesp 30mcg bedeli ödenmemiştir.  SUT'un 4.2.9.A.1 maddesine göre TSAT>%20 ve/veya ferritin>100 olması gerektiğinden yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
3 Rapordaki günlük kalori ihtiyacı1200 kcal, aşıldığı için 16 kutu Pediasure 220 ml bedeli ödenmemiş, ayrıca raporda yazan K71.0 toksik karaciğer hastalığı, kolestaz ile teşhisinde muafiyet olmadığı için de katılım payı kesintisi yapılmıştır. Kesintiden sonra günlük kalori ihtiyacı 1400 kcal olarak eklenmiştir. Ancak SUT'un 4.1.3 maddesi gereği  raporda yapılan düzeltmeler, düzelme tarihinden itibaren geçerli olmaktadır. Ayrıva rapora kesintiden sonra ekletilen K74.0 hepatik fibroz tanısı ile ilgili herhangi bir belge sunulamamaıştır. Bu nedenle yapılan kesinti uygun görülmüştür.
4 Protokol'ün 3.2.4. maddesine göre reçete ekinde 4 adet Lifecheck  Strip ve 1 adet Lifecheck kan şeker ölçüm cihazı küpür olmadığı için kesinti yapılmıştır. 2016 SGK Protokolü'nün 3.3.6 maddesine göre iade edilmesi halinde eksik küpürlerin hastadan alınarak Kuruma verilebileceği ifade edilmektedir. Ancak kesinti olan reçetenin tarihinin 30.12.2015 olması ve bu tarihte yürürlükte olan 2013 SGK Ek Protokolüne göre Beşeri Tıbbi ürünler Ambalajlama ve Etiketleme Yönetmeliği ile karekod uygulaması dışında tutulan ilaçlara ait küpürlerin bulunmaması halinde bir defaya mahsus olmak üzere iade edilmektedir. İğne ucu küpürleri ise Beşeri Tıbbi ürünler Ambalajlama ve Etiketleme Yönetmeliği ile karekod uygulaması dışında tutulan ürünlerden değildir. Bu nedenle yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir. Dosya SGK Ankara üst Komisyonuna iletilmiştir.
5 SUT'un 4.2.15.C.1 maddesine göre Coralan için LVEF değeri<%40 olduğundan 2 kutu Coralan 5 mg 56 tb bedeli ödenmemiştir. İtiraz dilekçesi ekinde sunulan ekokardiyografi raporunda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu değeri %35'tir. Raporu düzenleyen hekim tarafından yazılı olarak raporda EF değerinin sehven yazıldığı, 10.12.2015 tarighinde dekompanse kalp yetmezliği nedeniyle yatırıldığı, tedaviye dirençli taşikardi nedeniyle Coralan başlandıpğı ifade edilmektedir. Raporda da gereken düzelmte yapıldığı için kesinti iptal edilmiştir.
6 Raporda 04.04 periferik ve serebral damar hastalıkları, venöz yetmezlikler medula tanı kodunun altında I67,9 serebrovasküler hastalık icd kodu yer almaktadır. SUT Ek-4D hasta katılım payından muaf listede enteral beslenme ürünleri sadece G46 ve I69 kodlarında malnutrisyon gelişmiş hastalarda muafiyet kapsamında olduğu belirtilmiştir. G46 serebrovasküler hastalıklarda beynin vasküler sendromleri icd 10 kodunun karşısında I60-I67 kodları yer almaktadır. Dolayısıyla enteral beslenme ürünlerinin I60-I67 kodlarında da muafiyeti bulunmaktadır. Bu nedenle yapılan kesinti iptal edilmiştir.
7 Spiriva KOAH teşhisinde ödendiği, reçeteyle ilişkilendirilmiş raporda ise astım teşhisi yer aldığı için 3 kutu Spiriva bedeli ödenmemiştir. itiraz dilekçesi ekinde sunulan akciğer fonskiyon test sonuçlarında hastada çok şiddfetli obtrüksiyon olduğu belirtilmiştir. Hastanın daha önceki raporlarında ve kesintiye konu olan reçetesinde de KOAH tanısı yer almaktadır. Raporun açıklamalar kısmına KOAH tanısı eklenmiştir. Bu nedenle kesinti iptal edilmiştir.
8 Reçetede Novorapid flexpen 3 ml dozu 3*30 olarak yazılmış, eczane tarafından bu doza göre karşılanmıştır. Raporda dozu 3*20 olarak yazıldığı için kontrolör eczacı tarafında 3*20 olarak düzeltildiğinde 2 kutu Novorapid flexpen 3 ml bedeli ödenmemiştir. SUT'un 4.1.3.3. maddesine göre rapor dozu aşılamayacağı için yapılan kesintini yerinde olduğuna karar verilmiştir.
9 Reçete ekinde Optima Blood 50 şeker strip, SD Codefree blood Glucose 50 strip ve Codefree şeker ölçüm cihazı küpürlerinin üzeri çizilmiştir. Küpürleri çizik olduğu için kesinti uygulanmıştır.
10 Hastanın Hb değeri 11.8, kuru ağırlığı 102,6 kg ve epo dozu 102,6*0,35=35,91 mcg/hft olarak hesaplanmaktadır. SUT'un 4.2.9.A maddesine göre Hb değeri 11g/dl oluncaya kadar başlangıç dozunda (0,25-0,75 mcg/kg/hafta), Hb seviyesini 11-12 dl arasında tutmak için idame dozda (0,13-,035 mcg/kg/hafta) tedaviye devam edilmektedir. Reçetedeki Hb seviyesi idame tedaviye uygun olduğu, hastanın tedavisi Aranesp 50 mcg yerine Aranesp 80 mcg ile karşılandığı için 2 kutu Aranesp 80 mcg 4 kul. bedeli ödenmemiştir. İtiraz dilekçesi ekinde sunulan 02.12.2015 tarihli laboratuvar sonuç belgesinde hastanın Hb değeri 10,8 gr/dl olup reçeteyi yazan hekim tarafından tedavi yoğunluğu nedeniyle tahlil sonucunun sehven yanlış yazıldığı yazılı olarak beyan edilmiştir. Bu nedenle doğru Hb sonucunun e-reçeteye eklenmesi için eczaneye iade edilmesine karar verilmiştir.
11 Raporda parenteral demir preparatı için SUT'un 6.2.41 maddesindeki tanılardan herhangi biri bulunmadığı için 1 kutu Venofer amp. bedeli ödenmemişti. İtiraz dilekçesi ekinde doktor tarafından hastada cerrahi öncesi anemi tespit edildiği için Venofer amp. kullanıldığını yazılı olarak beyan etmiş, raporun açıklamalar kısmına da cerrahi öncesi ve sonrası gözlenen anemi ibaresi ekletilmiştir. Komisyona sunulan genel cerrahi servisisnden alınan epikrizde hastaya sedasyon altında gastroskopi, kolonoskopi yapıldığı ve biyopsi alındığı ifade edilmiştir. Bu işlemleri cerrahi bir işlem olmadığı ve SUT'un 6.2.41 maddesindeki koşulu sağlamadığı için kesinti yapılmış, dosya Ankara SGK üst komisyonuna ietilmiştir.
12 SUT Ek-2 katılım payından muaf ilaçlar listesinde ursodeoksikolik asitte endikasyon uyumu aranmaktadır. Raporda yer alan tehislerde bu ilacın endikasyonu olmadığı için 3 kutu Ursactive 250 mg bedeli ödenmemiştir. itiraz dilekçesi ekinde hastanın karaciğer enzimleriyle ilgili 2007 yılına ait sonuç belgeleri sunulmuştur. Bu belgelerde alkalen fostafaz, gamma gt, kolesterol, bilurubin değerlerinin çok yüksek olduğu görülmektedir. Ancak bu sonuçlardan kolestatik karaciğer hastalığı tanısı olduğu anlaşılamamaktadır.RAporun açıklamalar kısmına kesintiden sonra kronik koletatik karaciğer hastalığı ekletilmekle birlikte raporda kronik karaciğer hastalığı medula tanı kodu ve buna uygun icd kodu bulunmamaktadır.  Kesintiye itiraz edilmiş ve dosya Ankara SGK üst komisyonuna iletilmiştir.
13 Raporda 15.04 doğuştan metabolik ve kalıtsal hastalıklar ve bağ. Operasyonundan dolayı oluşan malabsorbsiyonlar ve malnutrisyonlar. İlk iki yaşta inek sütü alerjisi. Doğuştan metabolik ve kalıtsal hastalıklar medula tanı kodunun altında E88.9 metabolik bozukluklar icd kodu tanımlanmıştır. SUT Ek4/D Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesinde 15.04 ün altında 15.4.1.1. Enzim preparatları ve bu grup hastalıkların tedavisine yönelik spesifik ilaçlar ve özel formüllü besleyiciler muaf olarak yer almaktadır. Ancak enteral beslenme ürünleri yer almamaktadır. Bu nedenle Resoruce junior çilek enteral beslenme ürününden katılım payı kesintisi yapılmıştır.
14 Raporda SUT'un 4.2.13.A maddesine göre hastanın tedaviye başlangıç HBV DNA değeri 2000 iu den küçük olduğu için 3 kutu Viread 245 mg bedeli ödenmemişti. Ancak SUT'un 4.2.13.A. maddesinde "... Hepatit tedavisine göre hastanın tedaviye başlama HBV DNA değeri uygun olmadığı için kesinti onaylanmıştır.

Okunma Sayısı: 1000