İtiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

Nisan 2016 Dönemi İtiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

1 Raporda 20.01 ilacın endikasyonu, maksimum dozu için ilaca ve şahsa Sağlık Bakanlığı tarafından verilen rapor" medula kodunun altında H36.0 Diyabetik retinopati icd kodu tanımlanmış, açıklamalar kısmına da sağ gözde diyabetik makula ödemine bağlı görme kaybı olduğu yazılmıştır. Ozurdex 0,7 mg'ın diyabetik makula ödeminde endikasyonu olmasına rağmen SUT'ta sadece retina ven tıkanıklığı ve santral tretinal ven tıkanıklığınde ödeme koşulu tanımlanmıştır. SUT'ta açıkça belirtilen hükümler ile SGK tarafından geri ödemesi sınırlandırılmış terapötik endikasyonlar için endikasyon dışı ilaç kullanımı onay belgesiyle ilaç temin edilmesi mümkün olmadığından yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
2 1 adet Newfine insülin kalem 31G iğne ucu ve 2 adet lifecheck kan şekeri ölçüm stribi bedelleri ödenmemiştir.  2016 SGK Protokolü'nün 3.3.6 maddesine göre Sağlık Bakanlığı tarafından Beşeri Tıbbi Ürünler Ambalajlama ve Etiketleme Yönetmeliği ile karekod uygulaması kapsamı dışında tutulan ancak karekodlu olan ilaçların fatura edilmesinde karekod sonlandırmasının yapılmadığı reçeteler,” tutulan ilaçlara ait kupürlerin bulunmaması veya bu ilaçlardan karekodlu olanların karekod sonlandırmasının yapılmaması, (sözleşme dönemi boyunca yalnızca bir defaya ve ilk tespit edilen reçeteye mahsus olmak üzere) dendiğinden eksikliğinin giderilmesi amacıyla reçete iade edilmiştir.
3 SUT'un 4.2.24.B3 maddesindeki koşulları sağlamadığı için 3 kutu Daxas 500 mg bedeli ödenmemiştir. Hastanın raporunda FVC değeri: % 43, FEV1 değeri: %32'dir.  SUT'un 4.2.24.B3 maddesine göre FEV1/FVc değeri % 70'in altında olması koşulunu sağlamamaktadır. Bu nedenle kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
4 4 adet Lifecheck kan şekeri ölçüm stribi bedelleri ödenmemiştir.  Protokol'ün 3.3 reçete iadesi maddesinde ".. Sözleşme dönemi boyunca yalnızca bir defaya ve ilk tespit edilen reçeteye mahsus olmak üzere…." dendiği ve daha önceki reçetede bu hak kullanıldığı için yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
5 Ursactive 250 mg kesintisi yapılmıştır. SUT'un Ek-2 katılım payından muaf ilaçlar listesinde ursodeoksikolik asitte  endikasyon uyumu arandığı, raporda yer alan K76.0 yağlı karaciğer hastalığı teşhisinde bu ilacın endikasyonu olmadığı için 3 kutu Ursactive kesintisinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
6 Raporda 21.01. ilacın endikasyonu, maksimum dozu için ilaca ve şahsa Sağlık Bakanlığı tarafından verilen rapor" medula kodunun altında C54.4 meme üst dış kadranı malign neoplazmı" icd kodu tanımlanmış, açıklamalar kısmına da metastatik hormon reseptörü pozitif meme ca olduğu yazılmıştır. Metastatik meme ca teşhiside Afinitor 10 mg'ın endikasyonu mevcuttur. Ancak SUT'un 4.2.14.C3p maddesine göre Afinitor'un metastatik meme ca'da ödemesi bulunmamaktadır. Endiasyon dışı kullanım izni ilacın KÜB/KT'de yer alan terapötik endikasyonları dışındaki endikasyonlarda alınabilir. SUT'ta açıkça belirtilen hükümler ile SGK tarafından geri ödemesi sınırlandırılmış terapötik endikasyonlar için endikasyon dışı ilaç kullanımı onay belgesiyle ilaç temin edilmesi mümkün olmadığından yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
7 Raporda T skoru değeri uygun olmadığı için 1 kutu Sempriban 150 mg bedeli ödenmemiştir. İtiraz dilekçesi ekinde sunulan T skoru belgelrinde L1: -3,8, L2: -2,7, L3: -3,2, L4: -2,8 ve Lomber total: -3,1 olduğu görülmektedir. Rapora da bu değerler eklenmiştir.  SUT'un 4.2.17.A.4c maddesine göre T değerleri bu koşulu sağlandığından yapılan kesinti iptal edilmiştir.
8 Raporda bu rapor öncesi son 6 ay içinde yapılmış iki LDL sonucu olmadığı için 3 kutu Ator 20 mg bedeli ödenmemiştir.  İki LDL sonuç tarihi arasındaki süre 6 ay 20 gün olduğu ve SUT'un 4.2.28.A3 maddesine göre bu süre en fazla 6 ay olması gerektiği için kesinti uygulanmıştır. Konu SGK Ankara üst kmisyonuna iletilmiştir.
9 Manuel reçete fatura ekinde Kuruma teslim edilmediği için reçete bedeli ödenmemiştir.  Protokol'ün 3.2 maddesi ve SGK harcama belgeleri yönetmeliği'nin 45.2.a maddesine göre yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
10 SUT'un 4.2.13.A.2.B maddesine göre pegil interferonlar kronik hepatit B hastalarında en fazla 48 hafta kullanılabileceği için 8 kutu Pegasys haz. Şırınga 0,135 mg bedeli ödenmemiştir. Hastanın aldığı tedaviler incelendiğinde 88 hafta Pegasys alımı olduğu görülmektedir. Ek olarak raporun açıklamalar bölümüne 367 günlük endikasyon dışı raporun tarih ve sayısı belirtilmiştir.  İlacın KÜB/KT'da kronik hepatit B'de "tedavi için tavsiye edilen süre 48 haftadır" denmektedir. Buradaki 48 haftalık süre kısıtlama değil, kullanım önerisidir. SUT'ta açıkça belirtilen hükümler ile SGK tarafından geri ödemesi sınırlandırılmış terapötik endikasyonlar ve pozoloji içeren ilaçlar için endikasyon dışı kullanım onayı ile ilaç temin edilebilmesi mümkün olmadığından kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir. Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.
11 Raporda 15.04. Doğuştan metabolik ve kalıtsal hastalıklar ve barsak operasyonundan dolayı oluşan malabsorbsiyonlar ve malnutrisyonlar, ilk iki yaşta inek sütü alerjisi ve/veya çoklu gıda protein alerjisi medula tanı kodu altında E88.9 metabolik bozukluklar, tanımlanmamış icd kodu tanımlanmıştır.  SUT'un Ek 4D hasta katılım payından muaf ilaçlar listesinde 15.04.'ün altında 15.4.1.1. enzim preparatları ve bu grup hastalıkların tedavisine yönelik spesifik ilaçlar ve özel formüllü besleyiciler muaf olarak yer almaktadır ancak enteral beslenme ürünleri yer almamaktadır. Bu nedele pediasure plus fiber çilek aromalı 220 ml adlı enteral beslenme ürünü kesintisinin yerinde olduğuna karar verilmiştir. Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.
12 Hasta daha önce dosetaksel tedavisi almadığı için 1 kutu Zytiga 250 mg bedeli ödenmemiştir. SUT'un 4.2.14.C.3.u maddesinde "Hormonal tedavi ve sonrasında dosetaksel temelli kemoterapi tedavisine progresyon gelişmiş metastatik prostat kanserli hastalarda prednizolon ile kombine olarak kullanılır." denmektedir. Hastanın aldığı tedaviler incelendiğinde dosataksel kullanımı olmadığı için SUT'un ilgili maddesindeki koşulları sağlamamaktadır.  Ek olarak hastanın metastatik prostat ca tanısı için 6 ay süre ile endikasyon dışı kullanım izni bulunmaktadır. Ancak metastaik prostat ca tanısı zaten ilacın endikasyonunda mevcuttur. Endikasyon dışı kullanım izni ilacın KÜB/KT 'da yer alan terapötik endikasyonları dışındaki endikasyonlara alınabilir. Bu nedenlerden dolayı kesinti onaylanmıştır.  Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.
13 Ozurdex kesintisiyle ilgili, raporda "20.01 ilacın endikasyonu, maksimum dozu için ilaca ve şahsa Sağlık Bakanlığı tarafından verilen rapor medula tanı kodunun altında "H36.0 Diyabetik retinopati" icd kodu tanımlanmış, açıklamalar kısmına da sağ gözde diyabetik makula ödemine bağlı görme kaybı olduğu yazılmıştır. Ozurdex ilacının "diyabetik makula ödemi teşhisinde endikasyonu olmasına rağmen, SUT'ta sadece "retina ven tıkanıklığı ve santral retinal ven tıkanıklığı"nda ödeme koşulu tanımlanmıştır.  SUT'ta açıkça belirtilen hükümler ile SGK tarafından geri ödemesi sınırlandırılmış terapötik endikasyonlar ve pozoloji içeren ilaçlar için endikasyon dışı kullanım onayı ile ilaç temin edilebilmesi mümkün olmadığından kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir. Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.

Okunma Sayısı: 1986